Esquizofrenia

(al. Schizophrenie; fr. schizophrénie; ingl. schizophrenia; it. schizofrenia)

Término psiquiátrico que acuñó E. Bleuler para designar una clase de psicosis endógenas funcionales, de curso lento y progresivo, cuya unidad ya había identificado E. Kraepelin con el nombre de demencia precoz.

A partir de Kraepelin estaban identificadas tres formas, después transformadas en clásicas: hebefrénica, paranoide y catatónica. Al introducir el término esquizofrenia (del griego σχ´ιζω, escindir y ϕρην´ , mente) Bleuler intenta poner el acento en el rasgo considerado típico de la esquizofrenia, que es la disociación (Spaltung) en partes recíprocamente independientes de la vida psíquica.

La esquizofrenia, reconocida en psiquiatría y en psicoanálisis, aunque con notables divergencias, se articula en formas significativamente diferenciadas de las cuales se deducen, como rasgos comunes:

• a] la disociación como limitación, distorsión o pérdida de los nexos asociativos comunes en el desarrollo lógico del pensamiento, en la correspondencia entre idea y resonancia emotiva, entre contenido del pensamiento y comportamiento;
• b] el autismo (v.), desde el infantil hasta el más general, que se manifiesta con una separación respecto a la realidad, con replegamiento en sí mismo y predominio de la vida interior poblada por producciones fantásticas incontroladas;
• c] trastornos de la afectividad, tanto en el sentido de una inadecuación afectiva respecto a la situación (v. paratimia), como en el de una coexistencia de sentimientos o de actitudes contrastantes (v. ambivalencia);
• d] trastornos de la personalidad con pérdida de la conciencia y de la identidad, de los límites del propio yo y en algunos casos del propio cuerpo que se percibe como diferente del mundo externo;
• e] alucinaciones (v., § 1) perceptivas, sobre todo auditivas y visuales; f] delirios (v.) que, a diferencia de los típicos de la paranoia (v.), nunca están muy sistematizados y organizados;
• g] trastornos del lenguaje (v., § 5) tanto en el vocabulario, caracterizados por la frecuencia de neologismos, paralogismos, metáforas y símbolos, como en la sintaxis, con frecuencia telegráfica y paragramática, hasta la total incomprensibilidad típica de la esquizofasia (v.).

LA INTERPRETACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia ha sido interpretada y definida de diferentes maneras en el ámbito psiquiátrico, psicoanalítico, fenomenológico y sistémico.

EL CRITERIO PSIQUIÁTRICO

a] E. Kraepelin fue el primero en distinguir las psicosis (v.) endógenas en dos grandes grupos: la psicosis maniaco-depresiva o ciclotimia (v.) y la demencia precoz, denominación con la que reunió la “hebefrenia”, la “catatonia” y la “paranoia”, que ya había descrito K. Kahlbaum, aceptando posteriormente una cuarta forma, la “simple”, que sugirió Bleuler. Kraepelin distinguió de la demencia precoz la “parafrenia” (v.), en la que no se observa un decaimiento de la personalidad. Por considerarla endógena, excluyó que las causas de la esquizofrenia pudieran encontrarse en las condiciones externas, y por eso pensó primero en una patología orgánica del cerebro, después en un trastorno del metabolismo.

b] E. Bleuler motivó el cambio de nombre de la entidad nosológica que identificó Kraepelin en estos términos: “Llamo a la demencia precoz ‘esquizofrenia’ porque (como espero demostrar) la disociación (Spaltung) de las diferentes funciones psíquicas es una de sus más importantes características. Por motivos de conveniencia uso la palabra en singular, pese a que es evidente que el grupo incluye diferentes enfermedades” (1911: 5). Bleuler clasificó los síntomas de la esquizofrenia en fundamentales, que no son necesariamente primarios sino que están presentes en todo caso de esquizofrenia latente o diagnosticada, y accesorios, que pueden aparecer o estar ausentes. Entre los síntomas fundamentales Bleuler indicó la asociación comprometida, la afectividad inadecuada, la ambivalencia y el autismo; entre los accesorios las alucinaciones, los delirios, los trastornos del lenguaje y los síntomas catatónicos. Respecto a Kraepelin, quien consideraba el síndrome esquizofrénico como una vía más o menos rápida hacia la demencia, Bleuler intuye el rasgo principal en el trastorno asociativo y en la escisión de las funciones fundamentales de la personalidad, como analíticamente está expuesto en la voz escisión (v., § I, 1).

c] A. Meyer introduce un elemento dinámico en la interpretación de la esquizofrenia, valorando los factores psicógenos y los factores ambientales precoces que actúan durante la infancia del sujeto. Según su opinión la esquizofrenia es “el resultado generalmente inevitable de:

• 1] conflictos de instinto o conflictos de complejos de la experiencia, y
• 2] incapacidad para efectuar una adaptación constructiva no dañina” (1910: 387).

Llamó a su concepción “psicobiológica” porque tomaba en consideración tanto los factores biológicos cuanto los psicológicos que deben estudiarse longitudinalmente, es decir en el curso de la vida, a partir de las primeras fases, y denominó al trastorno parergasia (v.) para referirse a la incongruencia del comportamiento y de las acciones.

d] S. Arieti describe, mediante una investigación longitudinal, cuatro fases de la esquizofrenia:

• 1] en la base está “un estado de ansiedad y de vulnerabilidad cuyos orígenes deben buscarse en la primerísima infancia y que el enfermo no sabe afrontar más que recurriendo a mecanismos arcaicos que se encuentran en estado latente en todo ser humano. En esta primera fase el paciente todavía está luchando entre el mundo de la realidad y el mundo de sus síntomas”;
• 2] “una vez alcanzada la segunda fase, esta lucha entre realidad y enfermedad ya finalizó. Ya no se manifiestan trastornos emotivos evidentes. Nos damos cuenta de que el enfermo regresó en la forma más completa a un nivel arcaico más bajo, donde prevalecen el pensamiento paleológico y la desocialización”;
• 3] “el paciente alcanza la tercera fase cuando su vida voluntaria está muy empobrecida y comienzan a prevalecer algunos hábitos primitivos. Los objetos externos ya no existen en sí mismos como objetos de contemplación, y los conceptos son destruidos gradualmente por la cognición primitiva”;
• 4] en la cuarta fase se observa el “hábito de acumular, que tiene, entre otras, la importante finalidad de equilibrar la trasmutabilidad y de conservar algunos objetos interiores en un mundo que se vuelve cada vez más vago y desvanecido. Al progresar la regresión el paciente presenta una tendencia, no sólo a recoger estos objetos, sino a volverlos casi parte de sí mismo introduciéndolos en las cavidades naturales del cuerpo (vagina, boca, ano, canales auditivos, etc.). Cuando la regresión está más avanzada y alcanza la fase terminal, el paciente ya no toma los objetos para acumularlos sino más bien para ingerirlos” (1974: 586-588).

e] El DSM-III-R identifica como rasgos característicos de la esquizofrenia (295.xx):

• 1] “delirios extraños, que tienen que ver con fenómenos que serían considerados completamente inadmisibles en la cultura del sujeto, por ejemplo transmisión del pensamiento, sensación de estar controlados por una persona muerta”;
• 2] “alucinaciones importantes durante todo el día, por muchos días, o muchas veces a la semana por muchas semanas”;
• 3] “incoherencia o marcada disminución de los procesos asociativos”;
• 4] “aplanamiento o burda inadecuación de la afectividad”;
• 5] “comportamiento catatónico”.

Entre los tipos de esquizofrenia distingue la catatónica (295.2x), caracterizada por estupor, negativismo, rigidez de postura, excitación no influida por estímulos externos; la paranoide (295.3x), con presencia de uno o más delirios sistematizados o de frecuentes alucinaciones auditivas relacionadas con un solo tema; la desorganizada (295.1x), caracterizada por incoherencia, marcada disminución de los nexos asociativos, comportamiento burdamente desorganizado, afectividad aplanada; la indiferenciada (295.9x), que no responde a los criterios para el tipo catatónico, el paranoide o el desorganizado; la residual (295.6x), donde están ausentes alucinaciones y delirios importantes, pero se presentan dos o más de los restantes síntomas indicados arriba.

EL CRITERIO PSICOANALÍTICO

a] S. Freud fue el primero en intentar una explicación de la esquizofrenia –para la que había propuesto el nombre de parafrenia (v.)– en términos psicodinámicos, a partir de la hipótesis de que las psicosis comparten con las neurosis funciones y mecanismos fundamentales, como la represión (v.) no lograda de ideas intolerables, el retiro del investimiento (v.) libidinal, la regresión (v.) a fases anteriores del desarrollo psíquico, con fijaciones (v.) posteriores.

En el caso de la paranoia (v.) se produce un retiro del investimiento libidinal de los objetos del medio en el yo que es investido narcisistamente, mientras en el caso de la esquizofrenia “la regresión no llega sólo hasta la fase narcisista (que encuentra su manifestación en el delirio de grandeza), sino hasta el abandono completo del amor objetal y al regreso al autoerotismo infantil.

Por consiguiente, la fijación que predispone a ella debe encontrarse mucho más lejos en el tiempo que en la paranoia, debe estar situada, entonces, al principio de la evolución que a partir del autoerotismo tiende hacia el amor objetal” (1910: 402). En este punto vuelve a emerger el proceso primario (v.), o sea la forma de funcionamiento del inconsciente, incluida la vida mental de la primera infancia, antes de que entre en función el sistema preconsciente.

En la esquizofrenia, según Freud, no sólo hay una pérdida de realidad sino también una intención de restitución mediante la alucinación y el delirio, por la cual se tiende a restablecer, aunque sea en forma distorsionada, una relación con el mundo (v. delirio, § 2): “Y en cuanto a la fase de las alucinaciones tormentosas, también la aprehendemos, aquí, como fase de la lucha de la represión contra un intento de restablecimiento que pretende devolver la libido a sus objetos. […] Este intento de recuperación, que el observador tiene por la enfermedad misma, no se sirve, empero, de la proyección, como en la paranoia, sino del mecanismo alucinatorio (histérico)” (1910 [1976: 71] 401-402).

De estas premisas Freud concluye, en el ensayo Neurosis y psicosis (1923), que mientras en la neurosis, en virtud de su obediencia a la realidad, el yo suprime una parte del ello, en la psicosis, al servicio del ello, se retira de una parte de la realidad y acepta parte del ello.

b] C.G. Jung, partiendo del concepto de escisión (Spaltung) de Bleuler, reconocido como rasgo fundamental de la esquizofrenia, considera que ésta no depende de la debilidad de la conciencia, como consideraban P. Janet y el mismo Bleuler, sino “de la fuerza primaria del inconsciente” (1939: 236), como se expuso analíticamente en la voz escisión, § I, 2, a, a la que se remite. Aquí nos limitamos a enumerar las contribuciones de Jung, que fue el primero en aplicar conceptos psicoanalíticos a la esquizofrenia y en estudiar con métodos experimentales los procesos de asociación (v., § 5), poniendo de manifiesto el vínculo entre contenido ideativo y carga afectiva.

Él considera que, junto al “complejo del yo que, a causa de su directo vínculo con las sensaciones somáticas, es el complejo más estable y más rico en asociaciones” (1907: 49), existen otros complejos cargados afectivamente que pueden tomarle la delantera al yo, el cual cede a su dominio y sucumbe; entonces “el complejo del yo es privado de su habitual preeminencia y comienza la desintegración de la personalidad” (1939: 250).

Una vez asumido el complejo del yo como punto crítico, “la neurosis está más acá del punto crítico, la esquizofrenia está más allá” (1939: 250). Cuando “el sujeto psicológicamente ya no puede librarse de un cierto complejo, hace asociaciones sólo con este complejo y por lo tanto permite que todas sus acciones estén consteladas por éste, por lo que aparece necesariamente cierto empobrecimiento de la personalidad” (1907: 77).

Además, “si el complejo permanece inalterado, cosa que naturalmente sólo es posible a costa de un grave daño al complejo del yo y de sus funciones, debemos hablar de una dementia praecox” (1907: 76). Además de los motivos personales, también pueden intervenir motivos arcaicos (v. arquetipo, § 1) para connotar los complejos no yoicos, que se adaptan mal a la vida del hombre civilizado, en cuyo caso la desintegración de la personalidad es todavía más catastrófica.

Con su interpretación Jung minimiza la función de las fuerzas ambientales y personales, para subrayar la importancia de los factores congénitos, no excluyendo los orgánicos: “El estudio de la esquizofrenia es, en mi opinión, una de las tareas más importantes de la psiquiatría del futuro.

El problema tiene dos aspectos: uno fisiológico y uno psicológico […] su sintomatología refiere por un lado a un proceso destructivo de base, probablemente de naturaleza tóxica, y por el otro lado, en la medida en que en casos apropiados un tratamiento psicológico resulta eficaz, remite a un factor psicológico de la misma importancia” (1957-1959: 268).

c] M. Klein y W.R.D. Fairbairn interpretan la esquizofrenia a partir de las relaciones objetales, en las que los “objetos” son para Klein el resultado de la proyección y de la introyección realizada por dos fuerzas, amor y agresividad, que deciden la connotación positiva o negativa, mientras para Fairbairn son los objetos reales, a los que se refiere la libido favorecida por la naturaleza gratificante o frustrante del objeto.

Para Klein la esquizofrenia es el resultado de la fallida superación de la “posición esquizoparanoide” caracterizada por la escisión del objeto en “bueno” y “malo”, con introyección de los objetos “buenos” y proyección de los “malos”, donde se reflejan las partes escindidas del sí (v. kleiniana, teoría, §1, 2).

Para Fairbairn la esquizofrenia no depende de una regresión a fases anteriores del desarrollo libidinal, sino de la perpetuación de las técnicas (v. técnica) utilizadas para defenderse de la angustia en la experiencia esquizoide (v.) vivida en el curso de las vicisitudes objetales. En esta fase el niño encuentra objetos buenos (gratificantes) y malos (frustrantes), y como en este nivel no conoce otro funcionamiento que el identificador, siente a esos objetos como parte de sí.

Con la intención de controlarlos los introyecta, prefiriendo sentirse malo que admitir la existencia de padres malos. La seguridad externa, por lo tanto, se paga a expensas de la interna, en la cual se observa una escisión del yo en un yo “central” dotado de fuerza propia, un yo “libidinal” vinculado a la imagen buena del objeto, y en un yo “saboteador” (v. saboteador interno) vinculado a la imagen mala del objeto. El yo “libidinal” y el yo “saboteador” o agresivo están en la base de la formación del ello y del superyó, respectivamente, de la teoría psicoanalítica clásica. La esquizofrenia debe remontarse a la falta de integración de estas formas de yoicidad.

d] H.S. Sullivan interpreta la esquizofrenia como un trastorno descifrable a partir de la relación interpersonal. Ya Freud había indicado el rasgo esencial de esta forma de psicosis en la alteración que interviene en la relación entre el individuo y el ambiente, pero mientras Freud atribuía esta alteración a un retiro de la energía libidinal, Sullivan lo atribuye a las dificultades que se generan en las relaciones interpersonales y que llegan a distorsiones paratáxicas (v. parataxia), donde impresiones precedentes, sobre todo infantiles, son proyectadas hacia los demás, con el resultado de que transforma a las personas en algo diferente de lo que son.

La distorsión paratáxica, si no es corregida, conduce a una validación cada vez menor, por parte de los demás, de la estima de sí. El sí mismo no convalidado se vuelve el sí mismo malo que el individuo trata de disociar de las experiencias de su conciencia. Las partes disociadas “regresan en la función hasta los niveles más arcaicos de la ontología psíquica” (1953: 361), con una regresión a funciones psíquicas infantiles o hasta fetales.

En la base de esta interpretación de la esquizofrenia, por lo tanto, hay una hipótesis genéticoevolutiva a cuyas fases primitivas vuelve la condición esquizofrénica. e] P.N. Pao, recogiendo los datos de la experiencia terapéutica que se desarrolló en Chesnut Lodge, donde trabajaron Sullivan y F. Fromm-Reichmann, considera que la esquizofrenia es resultado de una interacción negativa entre herencia y ambiente: “El problema naturaleza-ambiente estaba en la base de todas las consideraciones que se refieren a la etiología.

Cuando se propone a la ‘naturaleza’ como causa primaria de la esquizofrenia se piensa que en el ‘interior’ de la persona algo se revela gradualmente; lo ‘externo’ se ve como un hecho secundario. Cuando se conjetura el ‘ambiente’ como causa primaria, se piensa que la persona ha sido traumatizada por algo ‘externo’; lo ‘interno’ (herencia-constitución) tiene una función insignificante.

El conocimiento acumulado en los últimos decenios indica que ni la naturaleza ni el ambiente pueden conducir por sí solos a la esquizofrenia. Más bien la interacción de los dos factores en la primerísima fase de la vida del infante determina algunas experiencias que más tarde se desarrollan en los múltiples síntomas de la enfermedad esquizofrénica” (1979: 117).

Los trastornos básicos de la experiencia, como los llama Pao, se producen “cuando la capacidad de responder del infante está deteriorada por un defecto constitucional o cuando la madre es incapaz de sentir empatía por el hijo. La falta de señal recíproca provoca una serie de experiencias trastornantes que, fusionándose, pueden ser de tal alcance que se vuelven fundamentales para la posterior evolución de la esquizofrenia.

Si bien los trastornos se cristalizan en una fase muy lejana de la vida del esquizofrénico potencial, no necesariamente se realizan en el mismo momento. Algunos se producen antes que otros. Pero cada uno de los trastornos, una vez instaurados, encontrará su propia manifestación, relativamente independiente (y claramente trazada) en el cuadro clínico definitivo de la esquizofrenia. […] Algunos de los mayores trastornos básicos de la experiencia capaces de incrementar la evolución de la esquizofrenia tienen lugar en las esferas de la relación objetal, del equilibrio libido-agresividad, del potencial de angustia, de los mecanismos de mantenimiento, de las respuestas perceptivas y afectivas, y de las imágenes corporales del sí” (1979: 124-125).

EL CRITERIO FENOMENOLÓGICO

En este ámbito se ve la esquizofrenia, al margen de toda investigación causal o sintomática, como una forma diferente de enunciar las estructuras trascendentales que son la base de toda existencia. Esta visión fue apoyada por K. Jaspers, quien, en el campo de las enfermedades mentales, rechazó la investigación causal típica de las ciencias naturales, porque la enfermedad no es un objeto natural sino un proceso.

Buscar la causa significa realizar un esfuerzo reconstructivo y explicativo que se justifica sólo a partir de algo ya presupuesto, y no interpretar una experiencia vivida. Por su parte K. Schneider considera que los signos de la enfermedad mental no pueden ser considerados síntomas, porque el síntoma remite a una causa que, en el caso de las enfermedades mentales, no se da más que presuponiéndola a partir de una teoría; por lo tanto los signos deben considerarse como significados que expresan algo, aunque este algo es fundamentalmente diferente de la experiencia común: “Es necesario abandonar el significado médico del término ‘síntoma’, porque una formación psicopatológica de estado y de curso no es una enfermedad que pueda producir síntomas” (1946: 93).

Tras abandonar causas y síntomas como instrumentos de investigación, la fenomenología, con L. Binswanger, insiste sobre el tema (Worüber) en el cual se enuncia la existencia esquizofrénica, volviéndose comprensible a partir del tema (v.).

Desde este punto de vista ya no existe la posibilidad de hablar de “esquizofrenia” como de una entidad clínica, sino de experiencias esquizofrénicas identificadas casuísticamente por su tema, que enuncia las condiciones trascendentales comunes a toda existencia, como el tiempo, el espacio, el pasado, el futuro, la distancia y la proximidad de las cosas, la experiencia corporal, el adentro y el afuera, según las diferentes características de la forma común de experimentarlas. La misma disociación, reconocida por todos como el rasgo típico de la experiencia esquizofrénica, es una figura constitutiva de la existencia humana.

En efecto, como escribe E. Borgna, “la experiencia del ser-desgarrados y del ser-triturados (del ser-escindidos) marca la existencia esquizofrénica como una mundanización diferente de la nuestra, pero no arrojada en el remolino del no-sentido y de la insignificancia” (1988: 71-72).

La correspondencia entre la experiencia esquizofrénica y la artístico-poética brinda una confirmación que subraya Borgna: “Es verdad que en la experiencia esquizofrénica se vive en otro mundo agrietado por la fractura de la intersubjetividad, por las transformaciones espaciotemporales, por la expansión de la irrealidad, de lo imaginario y por la inmersión en la soledad autística, por la disolución de la identidad y de la unidad del yo, por la contra realidad de la alucinación y del delirio; y no obstante en ese autre monde están presentes estructuras de significado que, invertidas en su génesis pero temerarias en su semejanza, se encuentran en la fenomenología literaria de Hofmannsthal y de Pessoa: capaces de tomar en su propia interioridad de zahorí las huellas y las indicaciones de la escisión del yo, que es tal como para trascender cualquier simple connotación psicopatológica y para entrar, como las extrañeidades, después de todo, en el área de las posibilidades inmanentes de la condición humana” (1988: 81).

Así como la esquizofrenia no se debe interpretar como una entidad clínica, sino como una forma de experiencia humana, el método tampoco deberá ser el de la observación característico de las ciencias naturales, sino, como escribe E. Minkowski, el de la penetración o, como afirma la bibliografía psicológica alemana, el Einfühlung o empatía (v.), donde el instrumento cognoscitivo es la función cognoscitiva del sentimiento (Gefühldiagnose) que permite entrar en la experiencia esquizofrénica, más que efectuar disgregaciones en “partes” o “síntomas” que proporcionan una imagen abstracta y artificial de la esquizofrenia. En el “diagnóstico por el sentimiento” está en juego ese rasgo universal de lo humano que es la participación comunicativa (Mitteilung) que se puede encontrar en la base de la intersubjetividad.

En el naufragio de la comunicación, que en la experiencia esquizofrénica caracteriza todo encuentro interpersonal, se manifiesta esa atmósfera imposible de objetivar entre médico y paciente que, como escribe H.C. Rümke, está en la base de la fundación diagnóstica de la esquizofrenia: “En el encuentro con el paciente esquizofrénico sentimos una curiosa incertidumbre y un sentimiento de extrañeidad que corresponden a la ruptura de la reciprocidad de relación normal que se da cuando dos personas se encuentran […] nos enfrentamos a algo que es completamente extraño; naufraga la identificación; la mímica y el lenguaje pierden su carácter de comunicación” (1950: 125).

Estas características del encuentro, que describen lo que Rümke llama “sentimiento de esquizofrenia” (Schizophreniegefühl), demuestran lo que para Binswanger constituye el rasgo más evidente de la experiencia esquizofrénica: la ruptura del mundo-común (Mit-welt; v. análisis existencial, § 3).

A partir de estas premisas, R.D. Laing observa que si la esquizofrenia es precisamente la “escisión” en el hombre, su “lejanía” de los demás, su “extrañeidad” con el mundo, ¿cómo se puede pensar en relacionarse aplicando una doctrina cuyos principios son la reproducción exacta de la escisión esquizofrénica? “Los términos del vocabulario técnico común, en efecto, tienen una u otra de estas propiedades: o bien se refieren a un hombre aislado de los demás y del mundo (es decir a una entidad cuya propiedad esencial no es la de estar en relación con los demás y con el mundo), o bien a aspectos de esta entidad aislada falsamente elevados a sustancia. Términos como mente y cuerpo, psique y soma, psicológico y fisiológico; o como personalidad, yo, organismo, son abstracciones.

En lugar del vínculo original de yo y tú se toma a un hombre aislado y se conceptualizan sus varios aspectos: el yo, el superyó, el ello. El otro se vuelve un objeto, interno o externo, o bien interno y externo al mismo tiempo. ¿Cómo es posible hablar verdaderamente de una relación entre tú y yo sirviéndose del concepto de interacción entre un aparato mental y otro?” (1959: 23). Aquí se vuelve a subrayar la imposibilidad de comprender la experiencia esquizofrénica con los métodos objetivantes con los que el saber psicológico, en el modelo de las ciencias exactas, buscó construir para sí mismo.

EL CRITERIO SISTÉMICO

G. Bateson, partiendo de la convicción de que todo es comunicación, incluso la aparente no comunicación, conjeturó que la esquizofrenia nace de una forma patológica de comunicación interpersonal caracterizada por señales incongruentes y contradictorias que ponen al destinatario en esa condición de profundo dilema que denominó doble enlace (double bind), cuyas características están ilustradas en la voz correspondiente (v. doble vínculo).

Al no permitir captar la verdadera intención de un mensaje en una relación que el individuo siente de importancia vital, como en el caso del niño con su madre, se puede crear la convicción de que toda la realidad es paradojal y por lo tanto establecer un comportamiento consecuente con esta paradoja. A partir de estas premisas se preparó una terapia, llamada sistémica o pragmático-relacional, que funciona en las modalidades descritas en la voz psicología sistémica, § 2.

LOS FACTORES PATÓGENOS

Tras el examen de las diferentes interpretaciones proporcionadas por las diversas orientaciones de pensamiento resulta evidente que no existe concordancia sobre la esencia íntima del proceso esquizofrénico, si acaso, como en el caso de la fenomenología, no se considera desviante la investigación misma de las causas.

Una vez presentada esta premisa se coincide en que en la base de la esquizofrenia nunca existe un solo factor sino muchos de los indicados (hipótesis multifactorial), que algunos buscan en el ámbito descrito por el modelo médico, orientando sus investigaciones al nivel genético, bioquímico, constitucional; otros al ámbito descrito en el modelo relacional-dinámico, con referencia a las influencias familiares, socioculturales o individuales respecto al desarrollo afectivo-instintivo de acuerdo con el modelo psicoanalítico. Además de la edad, que generalmente es juvenil, se tomaron en consideración los siguientes factores, que F. Giberti organiza así:

Factores genéticos

Concebidos como predisposición a enfermarse, propuestos a partir de la comprobación de la mayor frecuencia de casos de esquizofrenia en familias con uno o ambos padres esquizofrénicos. Sigue siendo desconocida la naturaleza de dichos factores y la forma de transmisión hereditaria.

Factores bioquímicos

Con referencia a alteraciones del metabolismo de algunas sustancias, en especial de las catecolaminas, y a la producción de sustancias tóxicas endógenas que presentan semejanzas con la estructura química de algunas externas, como el LSD.

Factores constitucionales

Como los que destacó E. Kretschmer entre los índices morfológicos del cuerpo, las características de personalidad y la predisposición psicótica (v. tipología, § 1, b), o como los que señaló Jung, quien subrayó una constante entre introversión y esquizofrenia (v. tipología, § 2).

Factores de personalida

Como una precoz incapacidad para diferenciarse a sí mismo del mundo externo, para adquirir autonomía e independencia en el ámbito psicomotor, afectivo, intelectual, para regular los procesos psicofisiológicos, con el consiguiente exceso o escasez en la reacción ante estímulos o estrés.

Factores familiare

Cuya incidencia está demostrada por la menor probabilidad de que enferme un gemelo monocigoto criado en una familia diferente de la de origen. Entre los factores que más inciden se enumeran la madre agresiva, punitiva y rechazante con un padre pasivo, ausente y distante; las características transaccionales con las que se realizan las relaciones entre los padres y entre padres e hijos; las alianzas distorsionadas de los miembros de la familia, en quienes en la edad adulta emerge la situación simbiótica entre madre e hijo o entre padre e hija; el tipo de comunicación, con mensajes ambiguos o contradictorios, como el evidenciado por la orientación sistémica; el caso del hijo, asumido como punto focal de las tensiones familiares, que se ve obligado a retirarse en forma fantástica, irreal, autística.

Factores sociale

Como la inseguridad socioeconómica, las rápidas variaciones del estatus, la urbanización, la emigración, con la consiguiente modificación de las funciones personales.

Factores psicodinámicos

Con referencia a un defectuoso desarrollo del yo, a una regresión y el retiro del interés por el mundo, a una incapacidad para controlar las pulsiones agresivas, a un uso arcaico y primitivo de las defensas en el caso de la negación (v.) de la realidad desagradable. En este campo se distinguen los síntomas regresivos como el desreísmo (v.) y la despersonalización (v. persona, § 1), de los reintegradores, como las alucinaciones y los delirios, interpretados como intenciones de reconstruir las partes perdidas de la realidad (v. delirio, § 2).

Factores tóxicos

Traumáticos, infecciosos, que pueden producir las llamadas esquizofrenias sintomáticas o seudoesquizofrenias, en las que el rasgo más evidente es la sintomatología disociativa.

LOS CUADROS CLÍNICOS

La imposibilidad de señalar con precisión factores patogenéticos que sean causa de la esquizofrenia no permite delinear cuadros clínicos con base etiológica. Se adopta así el criterio sintomatológico, sobre la base del cual se distinguen las esquizofrenias propiamente dichas, que reproducen la clasificación de Kraepelin, quien las había diferenciado en esquizofrenia hebefrénica, paranoide y catatónica, a las que Bleuler agregó la simple. Se incluyen en este grupo, aunque presentan una sintomatología más diversificada:

• 1] los síndromes seudoneuróticos, seudopsicopáticos y parafrénicos;
• 2] los síndromes de forma esquizofrénica cuya sintomatología no coincide con las anteriores;
• 3] las seudoesquizofrenias de origen tóxico, infeccioso, inflamatorio, traumático.

Esquizofrenia simple

Está caracterizada por falta de los síntomas llamados productivos, como alucinaciones, delirios, ideas de referencia, mientras predomina un empobrecimiento gradual de las esferas afectivas intelectuales y volitivas. Los inicios se remontan a una época anterior a la pubertad, para manifestarse entre los 16 y los 22 años, con una evolución muy lenta caracterizada por una progresiva debilitación de las relaciones interpersonales, reducción de la afectividad, indolencia, escasa apreciación de la realidad, aislamiento. En el nivel del pensamiento se observa no tanto una disociación cuanto un creciente empobrecimiento de ideas y una reducción del flujo de las mismas. La evolución tiende a la cronicidad, con un desapego cada vez mayor por la vida.

Esquizofrenia hebefrénica

Aparece en la edad juvenil y la adolescencia, con inicio engañoso enmascarado por síntomas de tipo neurótico depresivo. A medida que aumenta la afectividad oscila entre la irritabilidad y la euforia; el comportamiento se vuelve incoherente e inmotivado; en el nivel de pensamiento, además de un déficit en la atención, se nota una regresión a características primitivas y desorganizadas, que se manifiestan con conductas inoportunas, estereotipadas, y en ocasiones descaradas y vulgares. Los delirios son numerosos y poco sistematizados. Los trastornos del lenguaje son llamativos, con asociaciones por asonancia, neologismos, ensalada de palabras. La declinación de la personalidad resulta evidente muy rápido por el poco cuidado de la propia persona y el comportamiento infantil, en ocasiones grotesco y burdamente absurdo. El pronóstico es desfavorable, con raras curaciones y remisiones.

Esquizofrenia paranoide

Se diferencia de la paranoia (v.) por la presencia de evidentes síntomas disociativos y porque compromete toda la personalidad. Aparece entre los 25 y los 45 años, manifestándose con episodios agudos que tienden a volverse crónicos. Los delirios, con fondo persecutorio, nacen de atribuirles a los demás un sentimiento negativo que el paciente experimenta en relación consigo mismo, después que toda la realidad asume un significado particular para confirmar el delirio, con reinterpretaciones y adaptación de la misma idea fundamental del sujeto. Acerca de la naturaleza de los delirios véase la voz paranoia, § 3.

Esquizofrenia catatónica

Tiene como rasgo característico el trastorno psicomotor, que puede asumir las formas akinéticas, caracterizadas por inmovilidad, obediencia automática, negatividad, rigidez, mutismo, o las formas hiperkinéticas, con agitación motriz con frecuencia violenta e incontrolable, impulsos agresivos y destructivos, y verbigeración. Las dos formas pueden presentarse alternativa o aisladamente (v. catatonia).

Esquizofrenia seudoneurótica y seudopsicópata

Se las denomina así porque la estructura disociativa no es inmediatamente identificable, y los síntomas neuróticos o psicopáticos representan los elementos más evidentes. Por eso se habla de casos limítrofes o borderline (v. marginal, síndrome, § 1).

Síndrome parafrénico

Abarca diversos cuadros disociativos, caracterizados por una buena conservación de la personalidad, que logra hacer convivir aspectos psicopatológicos productivos con una vida social relativamente normal (v. parafrenia).

Síndrome con forma esquizofrénica

Con esta expresión se hace referencia a cuadros psicóticos que, pese a tener aspectos esquizofrénicos significativos, presentan síntomas de otro tipo, como la ciclotimia, la neurosis obsesiva, el estado oniroide-confusional, o rasgos de tipo caracterial, como asocialidad, dificultad para relacionarse, etc. Este grupo de síndromes se creó por la dificultad de forzar la variedad de comportamientos psicóticos en una clasificación rígida. Por esto hay quien lo elimina de las formas de esquizofrenia para incluirlo en las formas marginales (v. marginal, síndrome, § 2).

Seudoesquizofrenias o esquizofrenias sintomáticas

Se distinguen de las endógenas porque se puede comprobar la alteración orgánica, tóxica, infecciosa o traumática (v. encefalopatía, psicoorgánico, síndrome; trauma; droga).

CURSO Y TERAPIA

El poco conocimiento de la naturaleza íntima de la esquizofrenia repercute también en el pronóstico, que varía de un individuo a otro por lo tocante a los respectivos recursos personales y a los factores familiares, ambientales, laborales y sociales, que pueden ser favorables o desfavorables.

La observación clínica comprobó que cuanto más agudamente surge el episodio psicótico después de acontecimientos ocasionales, más altas son las probabilidades de que sea breve y se resuelva de manera definitiva; en cambio, cuando los factores que llevan a la experiencia esquizofrénica han actuado insidiosa y sistemáticamente por espacio de años, el pronóstico es más desfavorable y tiende a la cronicidad, con deterioro progresivo de la personalidad, aunque se vuelven menos frecuentes las manifestaciones delirantes o alucinatorias.

En los casos de remisión pueden quedar residuos o “defectos esquizofrénicos”, que van desde la reducción de los intereses, hasta la inadecuación emotivo-afectiva y algunas actitudes intelectuales y de comportamiento particulares en un contexto de personalidad un poco árida y en ocasiones rígida.

Por lo que se refiere a la terapia, además de la aplicación de electroconvulsionantes (v. electrochoque) y de la insulinoterapia (v.), hoy cada vez menos utilizadas, se recurre a los tratamientos neurolépticos (v. psicofarmacología, § I, 1, a) que actúan sobre todo en los síntomas alucinatorios, delirantes y de conducta, sedando la angustia y las reacciones agresivas excesivas, y a los tratamientos psicoterapéuticos, orientados sobre todo a la reconstrucción de las relaciones interpersonales, al descubrimiento de una identidad, a la indicación de objetivos posibles y motivadores con el fin de evitar ulteriores regresiones y fugas en el delirio. La orientación psicoterapéutica tiende a involucrar también a los familiares con el fin de reducir tensiones y malentendidos que favorecen el aislamiento o el desencadenamiento de los afectos o de la agresividad.

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